上海市药品广告申请书 | 广告申请书

《 上海市药品广告申请书 》

广告主:

申请人: 电话

经办人: 电话

受理人 : 受理日期:

收审号：

上海市食品药品监督管理局印制

二 OO四年四月

填表要求及说明

一、按要求认真填写，不得涂改。必须对填写内容及申报资料的真实性、合法性负责。

二、 情况登记表：

1、 广告主：指持有药品生产（经营）许可证的生产经营企业。

2、 申请人：指广告主或受广告主委托、代理药品广告审批申报事务的单位。

3、 经办人：指办理手续的联系人。

药品广告申报登记表

药品名称	通用名
	商品名
原地广审文号	药广审（ ）第 号     本 市（ ） 备案（ ）
发 布 形 式	广播（ ） 声 8秒（ ） 5秒（ ） 电视（ ） 30秒 （ ） 15秒（ ） 5秒（ ） 平面（ ） 报纸（ ） 杂志（ ） 灯箱（ ） 车厢内（ ） 车身（ ） 广告牌（ ） 单片（ ） 台 卡（ ） 其它（ ） 专业媒体（ ）
药品分类	处方药 （ ）    非处方药 （ ）

广告主情况登记表

广告主	名称						法人代表
	地址						联系人
	电话		传真				邮 编
申请人	名称						法人代表
	地址						联系人
	电话			传真			邮编
经办人	姓名			身份证号
	地址					电话
需要说明的情况：
备注：

广告审查意见

资料受理意见	经办人：    年   月   日
广告审查意见	经办人：    年   月   日
	经办人：    年   月   日
	经办人：    年   月   日

药品广告修改意见

审查人        年    月   日   广告经办人：        年   月   日

审查人        年    月   日   广告经办人：        年   月   日

审查人        年    月   日   广告经办人：        年   月   日

审查人        年    月   日   广告经办人：        年   月   日

审批意见

初审	经办人        年      月     日
	审批          年      月     日
终审	经办人         年      月     日
	审批         年      月      日

药品广告申报资料一览表

序 号	项目		申报 数量	受理 数量
	内容	数量
1	有效委托书原件	1份
2	经办人身份证复印件	1份
3	药品生产许可证、药品经营许可证、法人营业执照	各 1份
4	广告经营许可证、广告经营企业的法人营业执照	各 1份
5	加盖企业公章的药品生产批准文件、质量标准、说明书	各 2份
6	加盖公章的该进口药品口岸检验报告、进口药品注册证	各 2份
7	该药品的包装	1份
8	商标注册证	1份
9	该药品的商品名批件	1份
10	《药品广告审查表》上海一式六份	六份
11	药品广告电子文本	1份
12	《药品广告审查表》外地一式五份	四份
13	外省市递交当地《药品广告审查表》原件（审毕，归还）	1份
14	法律法规规定的及其他确认广告内容真实性的证明文件
备注