珠海市城乡医疗救助金申请审批表
编号：
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患者姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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工作单位 |
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户主姓名 |
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身份证号码 |
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与患者关系 |
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家庭住址 |
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病情诊断情况（按诊断书诊断结果填写） |
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患者参加 医保情况 |
参加职工基 本 医疗保险 |
是（），卡（证）号码： |
参加征地农、渔民 医疗保险 |
是（），卡（证）号码： |
参加农村 合 作 医疗保险 |
是（），卡（证）号码： |
参加商业医疗保险 |
是(),卡(证)号码: |
参加其它 医疗保险 |
是（），卡（证）号码： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
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否（） |
否（） |
否（） |
否（） |
否（） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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医疗费用报销情况 |
基本医疗保险报销金额（元） |
征地农（渔）民社区合作医疗报销金额（元） |
农村合作医疗报销金额（元） |
其他渠道报销金额（元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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￥ |
￥ |
￥ |
￥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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个人实际负担医疗费（元）=医疗费总额-医疗费报销总额-医疗费优惠总额= 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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目前已接受救助情况 |
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申请医疗 救助理由 |
（）低保户 （）其他困难户 患者 于 年 月 日 经 医院确诊患有 ，因个人无力承担医疗费用，
■本信息仅供您参考!
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